Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia

Witamy w formularzu zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.

Przypominamy, że do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny można zgłosić:


art. 233 KK § 1 - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

 Za datę zgłoszenia przyjmuje się dzień przesłania formularza

Ankieta składa się z 17 pytań

Pytania

[]Podaj dane osoby zgłaszającej członka rodziny (imię, nazwisko, numer PESEL, numer telefonu, adres e-mail): *

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Podaj dane członka rodziny (imię, nazwisko, numer PESEL, stopień pokrewieństwa): *

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Czy adres zamieszkania członka rodziny jest inny niż zgłaszającego, jeżeli tak to należy podać adres zamieszkania: *

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Czy członek rodziny posiada stopień niepełnosprawności, jeżeli tak to należy podać: *

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Numer aktu urodzenia lub małżeństwa:

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Nazwa szkoły lub uczelni oraz rok nauki (dotyczy dzieci powyżej 18 roku życia)

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Czy chcesz zgłosić do ubezpieczenia innych członków rodziny? Jeżeli nie, odznacz właściwą odpowiedź i nie wypełniaj reszty pól: *

Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych:

  • Tak Tak
  • Nie Nie

[]Dane kolejnego członka rodziny (imię, nazwisko, numer PESEL, stopień pokrewieństwa):

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Czy adres zamieszkania członka rodziny jest inny niż zgłaszającego, jeżeli tak to należy podać adres zamieszkania:

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Czy członek rodziny posiada stopień niepełnosprawności, jeżeli tak to należy podać:

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Numer aktu urodzenia lub małżeństwa:

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Nazwa szkoły lub uczelni oraz rok nauki (dotyczy dzieci powyżej 18 roku życia)

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Dane członka rodziny (imię, nazwisko, numer PESEL, stopień pokrewieństwa):

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Czy adres zamieszkania członka rodziny jest inny niż zgłaszającego, jeżeli tak to należy podać adres zamieszkania:

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Czy członek rodziny posiada stopień niepełnosprawności, jeżeli tak to należy podać:

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Numer aktu urodzenia lub małżeństwa:

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

[]Nazwa szkoły lub uczelni oraz rok nauki (dotyczy dzieci powyżej 18 roku życia)

Proszę wpisać odpowiedź tutaj:

 

Dziękujemy za wypełnienie formularza


Wyślij ankietę.
Dziękujemy za wypełnienie ankiety.